Definisi
Bakterial Vaginosis paling
sering dijumpai sebagai penyebab infeksi vagina pada wanita pada masa
produktif. Semula disebut sebagai vaginitis nonspesifik, suatu gambaran keadaan
yang merupakan pengecualian dari vaginitis yang sudah jelas etiologinya. Namun saat
ini para ahli menyatakan kuman Gardnerella vaginalis yang dianggap
sebagai penyebab vaginitis nonspesifik. Hal yang khas pada vaginitis
nonspesifik ialah dijumpainya perubahan flora vagina.11
Ada hubungan erat antara
vaginitis nonspesifik dengan Garnerella vaginalis. Garnerella
vaginalis lebih sering ditemukan pada pasien-pasien dengan vaginitis
nonspesifik dari pada vaginitis jenis lainnya. Pada vaginitis nonspesifik
ditemukan Gardnerella vaginalis dalam sekret vagina disertai peningkatan
kuman Bacteroidessp.dan Peptococcus sp. Setelah sembuh akan
terjadi pengurangan yang bermakna atau menghilangnya Gardrella vaginalis dan
kuman anaerob, sehinggaCriswell dkk, berpendapat Garnerella vaginalis merupakan
penyebab terjadinya vaginitis. Analisis asam lemak dalam cairan vagina dengangasliquid
chromatography menunjukan bahwa pada wanita dengan dengan vaginitis
nonspesifik perbandingan antara suksinat dan laktat naik menjadi lebih besar
atau sama dengan 0,4 bila dibandingkan dengan wanita normal atau dengan pasien
yang menderita vaginitis oleh karena Candida albicans. 11
Dominasi laktobasili
tergeser oleh sejumlah kuman anaerob lainnya, antara lain peptostreptokokus, Bacteroides
sp., Gardnerella vaginalis, Mobilus sp., dan mikoplasma
genital. Oleh karena itu istilah vaginosis dianggap lebih tepat dan dapat
diungkapkan keadaan khas tersebut, disamping gambaran peradangan vagina yang
tidak terlihat secara nyata. 11
Infeksi BVdinyatakan sebagai
infeksi polimikrobial yang disebabkan oleh penurunan jumlah laktobasilus dikuti
oleh peningkatan bakteri anaerob yang berlebihan. Keadaan abnormal pada
ekosistem vagina yang ditandai dengan perubahan konsentrasi hidrogen peroksida
(HLactobacillus di vagina. Penurunan konsentrasi H2O2) hasil produksi
flora normal O2digantikan oleh peningkatan konsentrasi bakteri anaerob (Mobiluncus,
Provetella, Peptostreptococcus, Bacteroides, dan Eubacterium)
dan bakteri fakultatif (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,
Enterococcus dan grup ß Streptococcus). Perubahan ini umumnya ditandai
dengan produksi sekret vagina yang banyak, berwarna abu-abu, tipis, homogen,
berbau amis dan terdapat peningkatan pH. 11
Ekosistem vagina normal
mengandung mikroorganisme sebanyak 10sekresi vagina; flora bakteri yang
predominan adalah laktobasili (95%), disamping itu terdapat pula sejumlah kecil
(5%) variasi yang luas dari bakteri aerob maupun anaerob. Atas alasan ini
kultur dari spesimen vagina bukan merupakan prosedur diagnosis klinis yang
berguna. Jumlah bakteri pada ekosistem vagina normal 105-1067/gr 5hingga 106/gr
sekret, namun pada infeksi BV terdapat peningkatansejumlah mikroorganisme yang
besar yaitu mencapai 109- 1011/gr sekresi vagina.Menegakkan diagnosis
infeksi BV harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu :
(1) adanya clue cells pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah.
(2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina,
(3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu,
(4) pH vagina lebih dari 4,5 dengan menggunakannitrazine paper.
Secara klinis infeksi BV bukan merupakan suatu proses inflamasi,
untuk itu penegakkan diagnosis infeksi BV tidak dapat didukung hanya satu
kriteria melainkan didukung oleh beberapa kriteria klinis dan uji laboratotium
sederhana. Kriteria diagnosis yang dikenal adalah kriteria Amsel dan metode
pewarnaan Gram, yaitu kriteria Nugent dan kriteria Spiegel. Kriteria Nugent
merupakangold standarddalam penegakkan diagnosa BV karena memiliki
kelebihan pada sisi objektivitas, nilai sensitivitas, dan spesifitas yang baik. 11
Epidemiologi
Infeksi BV adalah penyebab
paling umum dari gejala-gejala yang terjadi pada vagina wanita, namun sampai
saat ini belum jelas bagaimana peran aktivitas diperkembangan infeksi BV.
Prevalensi di Amerika Serikat diperkirakan 21,2 juta (29,2%) diantara wanita
usia 14-49 tahun, didasarkan pada sampel perwakilan nasional dari wanita yang
berpartisipasi dalam NHANES 2001-2004. Sebagian besarwanita denganinfeksi BV
(84%) melaporkan tidak merasakan adanya gejala. Wanita yang belum melakukan
hubungan seks vaginal, oral, atau anal masih bisa terinfeksiBV (18,8%),
demikian pula pada wanita hamil (25%), dan wanita yang sudah pernah hamil
(31,7%). Prevalensi infeksi BV meningkat berdasarkan jumlah pasangan seksual
seumur hidup. Perempuan bukan kulit putih memiliki prevalensi yang lebih tinggi
(Afrika-Amerika 51%, Amerika Meksiko 32%) daripada wanita kulit putih (23%).11
Dari beberapa penelitian,
13.747 wanita hamil pada 23 hingga 26 minggu kehamilan menjalani evaluasi untuk
infeksi BV dengan menggunakan kriteria pengecatan gram sekret vagina. Walaupun
16,3% wanita memiliki infeksi BV, prevalensi terjadinya infeksi BVbervariasi
luas dari segi etnis, 6,1% pada wanita Asia, 8,8% dariwanita Kaukasia, 15,9%
Hispanik, dan 22,7% dari wanita keturunan Afrika-Amerika. Studi-studi lain
telah menemukan prevalensi infeksi BV antenatal dari wanita dengan gejala yang
asimtomatik, 5% di Italia, 12% Helshinki, 21% di London, 14% di Jepang, 16% di
Thailand, dan 17% di Jakarta. 11
Patofisiologi
Sekelompok kuman harus
bekerja secara sinergistik untuk menimbulkan kejadian vaginosis. Flora campuran
kuman anaerob dapat tumbuh secara berlebihan sebagai akibat adanya peningkatan
substrat, peningkatan pH, dan hilangnya dominasiflora normal laktobasili yang
menghambat pertumbuhan kuman lain. Pada wanita normal dijumpai kolonisasi
strain Laktobasili yang mampu memproduksi Hsedangkan pada penderita vaginosis
terjadi penurunan jumlah populasi laktobasilisecara menyeluruh, sementara
populasi yang tersisa tidak mampu menghasilkan H2O2. Diketahui bahwa H2O2dapat
menghambat pertumbuhan kuman-kuman yang terlibat dalam vaginosis, yaitu oleh
terbentuknya H2O-halida karena pengaruh peroksidase alamiah yang berasal dari
serviks. Dengan meningkatnya pertumbuhan kuman, produksi senyawa amin oleh
kuman anaerob juga bertambah, yaitu berkat adanya dekarboksilase mikrobial.
Senyawa amin yang terdapat pada cairan vagina yaitu putresin, kadaverin,
metilamin, isobutilamin, fenetilamin, histamin, dan tiramin. 6,7Bakteri anaerob
dan enzim yang bukan diproduksi oleh Gardnerella dalam suasana pH vagina yang meningkat akan
mudah menguap dan menimbulkan bau amis, bau serupa juga dapat tercium jika pada
sekret vagina yang diteteskan KOH 10%. Senyawa amin aromatik yang berkaitan
yang berkaitan dengan timbulnya bau amis tersebut adalah trimetilamin, suatu
senyawa amin abnormal yang dominan pada BV. Bakteri anaerob akan memproduksi
aminopeptida yang akan memecah protein menjadi asam amino dan selanjutnya
menjadi proses dekarboksilasi yang akan mengubah asam amino dan senyawa lain
menjadi amin, yaitu dekarboksilasi ornitin (metabolit arginin) akan
menghasilkan putresin, dekarboksilasi lisin akan menghasilkan kadaverin dan
dekarboksilasi betain (metabolit kolin) akan menghasilkan trimetilamin. Poliamin asal bakteri ini bersamaan dengan
asam organik yang terdapat dalam vagina
penderita infeksi BV, yaitu asam asetat dan suksinat, bersifat sitotoksik dan menyebabkan
eksfoliasi epitel vagina. Hasil eksfoliasi yang terkumpul membentuk sekret vagina.
Dalam pH yang alkalis Gardnerella vaginalis melekat erat pada sel epitel
vagina yang lepas dan membentuk clue cells. Secara mikroskopik clue
cellsnampak sebagai sel epitel yang sarat dengan kuman, terlihat granular
dengan pinggiran sel yang hampir tidak tampak. 11
Gambaran klinis
Dalam studi cross
sectional pasien klinik, BV dengan kriteria Gram-stain secara bermakna
dikaitkan dengan gejala malodor vagina (49% pasien dengan BV dan 20% tanpa BV)
danvaginal discharge (50% dengan BV dan 37% tanpa BV) dan dengan keluhan
sekret putih kental homogen, (69% dengan BV dan 3% tanpa BV).Eschenbach DA,
dkk, Dari 293 wanita dengan vaginosis bakteri yang didiagnosis menggunakan
pengecatan gram sederhana, 65% memiliki gejala peningkatan keputihan dan/atau
bau tak sedap pada vagina, sedangkan 74% memiliki tanda-tanda keputihan
karakteristik homogen atau bau seperti amina. Peningkatan pH vagina merupakan
tanda paling spesifik dan bau seperti amina menjadi tanda yang paling sensitif
pada vaginosis bakteri.
11
Pratiwi dkk menemukan dari
41 orang wanita hamil yang memeriksakan diri ke Poliklinik Obstetri dan
Ginekologi RSUD Arifin Achmad subjek yang diteliti didapatkan sebanyak 17
penderita BV dengan persentase 41,5%. Karakteristik Penderita BV terbanyak
berada pada kelompok umur 20-34 (82,4%) dengan umur kehamilan 28-40 minggu
(64,7%). Sebagian besar memiliki tingkat pendidikan tinggi (64,7%) dan tidak
bekerja (70,6%). Ditemukan riwayat graviditas 2-3 (52,9%), paritas 0 (41,2%)
dan 1 (41,2%), riwayat prematur (11,8%), riwayat BBLR (23,5%), riwayat
keputihan (64,7%) dan tidak ditemukan adanya riwayatdouching dan riwayat
penggunaan IUD. 11
Faktor Risiko
Gonzalez dkk,2004. 968
pasien dengan kehidupan seksual aktif yang tidak menerima antibiotik selama
minimal 15 hari sebelum studi dan yang tidak menstruasi pada saat mengambil
swab, 859 diantaranya memiliki diagnosiscervico-vaginitis dan 109 tidak
memiliki gejala apapun. Kriteria Amsel
digunakan untuk membuat diagnosis vaginosis bakteri. Didapatkan 32,9%
prevalensi infeksi BV dari populasi. Ada hubungan yang signifikan secara
statistik dengan faktor-faktor seperti usia, mulai dari kehidupan seksual yang
aktif, jumlah hubungan seksual per minggu, jumlah pasangan seksual, dan
kehamilan. 11
Octaviany, dkk melakukan
penelitian pada 492 perempuan yang berusia 15-50 tahun. Prevalensi infeksi BV
pada penelitian ini adalah 30,7% sesuai dengan skor Nugent. Usia >40 tahun
dan pasangan yang tidak disirkumsisi merupakan faktor determinan yang secara
signifikan berpengaruh terhadap kejadian BV. 11
Wanita seksual aktif
merupakan karier Gardnerella vaginalis lebih tinggi dibandingkan dengan
wanita yang belum pernah berhubungan seks sebelumnya. Data lain menunjukan pada
wanita heterokseksual faktor predisposisi infeksi BV meliputi frekuensi
hubungan seksual yang tinggi, jumlah pasangan seks pria yang banyak, serta
penggunaan UID, kontrasepsi hormonal dan kontrasepsi. 11
Komplikasi
Infeksi BV yang tidak
mendapat penanganan yang baik dapat menyebabkan komplikasi, antara lain,
endometritis, penyakit radang panggul, sepsis paskaaborsi, infeksi paskabedah,
infeksi paskahisterektomi, peningkatan risiko penularan HIV dan IMS lain.
Infeksi BV merupakan faktor risiko potensial untuk penularan HIV karena pH
vagina meningkat dan faktor biokimia lain yang diduga merusak mekanisme
pertahananhost. Penelitian dari seluruh dunia mengenai BV langsung
tertuju kepada sejumlah komplikasi obstetrik yaitu keguguran, lahir mati,
perdarahan, kelahiran prematur, persalinan prematur, ketuban pecah dini,
infeksi cairan ketuban, endometritis paskapersalinan dan kejadian infeksi
daerah operasi (IDO).
11
Diagnosis
§ Kultur
Usap vagina dikultur baik
anaerob maupun aerobik pada permukaan brain heart infusion plate agar dilengkapi
dengan vitamin K (0,5mg/l) dan Haemin (5mg / l), agar darah dan agar coklat.
Sebagai tambahan Bacteroides Bile Esculin agar,Neomycin Vancomycin Chocolate
agardiinokulasi untuk kultur anaerob. Setiap media diperiksa setelah 48
jam, 96 jam dan 7 hari,hasil kultur yang telah diisolasi diidentifikasi dengan
menggunakan teknik mikrobiologi yang telah distadarisasi.Kultur merupakanmetode
yang menjadi gold standard untuk diagnosis sebagian besarpenyakit yang
disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun, kultur tidak bisa menjadi gold
standarduntuk diagnosis vaginosis bakteri. Hal ini dikarenakanorganismeyang
terlibat dalam infeksi BV tidak dapat dipisahkan dengan mudah dan
bakteri–bakteri yang berperan dalam terjadinya infeksi BV tetap ada dengan
jumlah yang sedikit pada kondisi normal sehingga pada hasil kultur akan selalu
terdiagnosis sebagai infeksi BV kultur vagina normal.11
§ Kriteria Spiegel
Bakteri Gardnerella
vaginalis ditemukan sebanyak 60% pada Metode pemeriksaan Spiegel merupakan
penilaian yang berdasar pada jumlah kuman Lactobacillus, Gardnerella dan flora
campuran dalam menegakkan diagnosis apakah seseorang terdiagnosis BV atau
tidak. Kriteria Spiegel bersifat lebih tegas karena hanya terdapat 2 kriteria
aja, yaitu normal dan BV positif,sehingga lebih memudahkan dalam menentukan
perlu atau tidaknya dilakukan terapi. 11
Jika pada pengecatanGram
menunjukkan predominasi (3+ - 4+) Lactobacillus, dengan atau tanpamorfotipe
Gardnerella, diinterpretasikan normal. Jika pada pengecatan Grammenunjukkan flora
campuran meliputi bakteri Gram positif, bakteri Gram negatif,atau bakteri Gram
variabel dan morfotipe Lactobacillus menurun atau tidak ada (0-2+),
diinterpretasikan infeksi BV. Setiap morfotipe bakteri diamati pada pemeriksaan
dibawah mikroskop dengan pembesaran objektif 100 kali kemudian dijumlahkan
(darirerata 10 lapangan pandang). Skoring untuk morfotipe kuman terdiri atas 4
kelas,yaitu 1+ jika ditemukan sebanyak < 1 per lapangan pandang; 2+ jika
ditemukansebanyak 1-5 per lapangan pandang; 3+ jika ditemukan 14sebanyak 6-30
per lapanganpandang; dan 4+ jika ditemukan sebanyak >30 per lapangan
pandang. 11
§ Kriteria Nugent
Kriteria Nugent atau juga
dikenal sebagai skor Nugent merupakan metode diagnosis infeksi BV dengan
pendekatan berdasarkan jumlah bakteri yang ada sekret vagina. Kriteria Nugent
merupakan modifikasi dari metode Spiegel dalam penghitungan jumlah kuman pada
preparat basah sekret vagina. Kriteria Nugent dinilai dengan adanya gambaran
Lactobacillus,Gardnerella vaginalis danMobiluncus spp. (skor dari
0 sampai 4 tergantung pada ada atau tidaknya pada preparat). Kuman batang Gram
negatif/Gram variable kecil (Garnerella vaginalis) jika lebih dari 30
bakteri per lapangan minyak imersi (oif) diberi skor 4; 6-30 bakteri per oif
diberi skor 3; 1-5 bakteri per oif diberi skor 2; kurang dari 1 per oif diberi
skor 1; dan jika tidak ada diberi skor 0.Kuman batang Gram-positif besar
(Lactobacillus) skor terbalik, jika tidak ditemukan kuman tersebut pada
preparat diberi skor 4; kurang dari 1 per oif diberi skor 3; 1-5 per oif diberi
skor 2; 6-30 per oif diberi skor 1; dan lebih dari 30 per oif diberi skor 0.
Kuman batang Gram berlekuk-variabel (Mobiluncus sp.) , jika terdapat
lima atau lebih bakteri diberi skor 2 , kurang dari 5 diberi skor 1 , dan jika
tidak adanya bakteri diberi skor 0. Semua skor dijumlahkan hingga nantinya
menghasilkan nilai akhir dari 0 sampai 7 atau lebih. Kriteria untuk infeksi BV
adalah nilai 7 atau lebih tinggi; skor 4-6 dianggap sebagaiintermediate,
dan skor 0-3 dianggap normal. 11
§ Kriteria Amsel
Kriteria Amsel dalam
penegakan diagnosis BV harus terpenuhi 3 dari 4 kriteria berikut:
a. Adanya peningkatan jumlah cairan vagina yang bersifat homogen.
Keluhan yang sering ditemukan pada wanita dengan BV adalah adanya gejala cairan
vagina yang berlebihan,berwarna putih yang berbau amis dan menjadi lebih banyak
setelah melakukan hubungan seksual. Pada pemeriksaan spekulum didapatkan cairan
vagina yang encer, homogen, dan melekat pada dinding vagina namun mudah
dibersihkan. Pada beberapa kasus, cairan vagina terlihat berbusa yang mana
gejala hampir mirip dengan infeksi trikomoniasis sehingga kadang sering keliru
dalam menegakan diagnosis.
11
b. pH cairan vagina yang lebih dari 4,5pH vagina ditentukan dengan
pemerikasaan sekret vagina yang diambil dari dinding lateral vagina menggunakancotton
swab dan dioleskan pada kertas strip pH.Pemeriksaan ini cukup sensitif, 90%
dari penderita BV mempunyai pH cairan vagina lebih dari 5; tetapi spesitifitas
tidak tinggi karena PH juga dapat meningkat akibat pencucian vagina, menstruasi
atau adanya sperma. pH yang meningkat akan meningkatkan pertumbuhan flora
vagina yang abnormal.
11
c. Whiff test Positif
Whiff test diuji
dengan cara meneteskan KOH 10% pada sekret vagina, pemeriksaan dinyatakan
positif jika setelah penentesan tercium bau amis.Diduga meningkat pH vagina
menyebabkan asam amino mudah terurai dan menegeluarkan putresin serta kadaverin yang berbau amis
khas. Bau amis ini mudah tercium pada saat melakukan pemeriksaan spekulum, dan
ditambah bila cairan vagina tersebut kita tetesi KOH 10% . Cara ini juga
memberikan hasil yang positif terhadap infeksi trikomoniasis. 11
d. Ditemukan clue cells pada pemeriksaan mikroskopis
Menemukan clue cells di dalam sekret vagina merupakan hal
yang sangat esensial pada kriteria Amsel.Clue cells merupakan sel-sel
epitel vagina yang dikelilingi oleh bakteri Gram variabel coccobasilli sehingga
yang pada keadaan normal sel epitel vagina yang ujung-ujungnya tajam,
perbatasanya menjadi tidak jelas atau berbintik. Clue cells dapat
ditemukan dengan pengecatan gram sekret vagina dengan pemeriksaan laboratorium
sederhana dibawah mikroskop cahaya. 11
§ Gas Liquid Chromatography(GLC)
GLC merupakan salah satu
metode diagnosis infeksi BV secara tidak langsung, yaitu dengan cara mendeteksi
adanya hasil metabolisme mikro organisme sekret vagina. Pada infeksi BV salah
satu gejala yang menjadi karakteristik yang khas yaitu didapatkan bau amis pada
sekret vagina. Bau ini berhubungan dengan adanya hasil matabolisme bakteri
yaitu diamin, putresin dan kadaverin.Pada infeksi BV juga didapatkan tingginya
konsentrasi asam suksinat yang merupakan hasil metabolisme dari bakteri
anaerob. Laktobasilus juga merupakanflora dominan pada kondisi normal yang
menghasilkan asam laktat. Spiegel, dkkmelaporkan bahwa rasio suksinat dan
laktat yang lebih besar dari 0,4 pada analisisGLC cairan vagina mempunyai
korelasi dengan diagnosis klinik vaginosis bakterial.Namun cara diagnosis ini
tidak dikerjakan secara luas pada pusat pelayanan kesehatan
di Indonesia. 11
§ Penatalaksanaan
1)
Metronidazole dengan
dosis 2 x 500 mg setiap hari selama 7 hari atau tinidazole 2 x 500 mg setiap
hari selama 5 hari, memberi angka penyembuhan lebih dari 90%.
2)
Ampicillin atau
amoxicillin dengan dosis 4 x 500 mg peroral selama 5 hari memberikan kesembuhan
pada 48-100% wanita penderita V.B.
3)
Tetrasiclin peroral
tidak efektif
4)
Eritromicin, meskipun
in vitro sangat aktif terhadap G.Vaginalis dan kuman-kuman anaerob, ternyata
tidak efektif untuk V.B.
5)
Clindamisin 300 mg
peroral 2 x sehari selama 7 hari memberi angka kesembuhan hamper sama dengan
metronidazole 500 mg peroral 2 x sehari selama 7 hari. 11