Auskultasi Pada Pasien yang Lebih Tua

Sebagaimana kebanyakan prosedur klinik, pemeriksaan auskultasi jantung pada pasien yang lebih tua, persiapan, orientasi dan kedisiplinan adalah kunci. Berikut ini adalah beberapa langkah-langkah utama yang perlu dilakukan. Semakin baik prosedur ini dilaksanakan maka semakin mudah pula memperoleh informasi yang bermanfaat.

            Pertama gunakan stetoskop yang baik, (lebih menarik menggunakan stetoskop dengan mainan seperti stetoskop mainan). Pastikan pasien merasa nyaman dan biarkan ia mengetahui bahwa anda akan mendengarkan dengan baik bunyi jantung. Buat suasana ruangan setenang mungkin. Jika memungkinkan matikan alat-alat elektronik, minta pasien agar berhenti berbicara dan tutup pintu.

Awali dengan bagian diafragma dan gunakan waktu anda, lakukan pemeriksaan dengan tepat dan hati-hati. Orientasikan diri anda pada siklus jantung dengan merasakan denyut carotis atau brachial. Pada setiap lokasi, dengar dengan baik bunyi jantung pertama (S1) kemudian kedua (S2), systole (jarak antara S1 dan S2), early diastole (beberapa saat setelah S2) dan late diastole (mendekati S1).

Fokuskan seluruh kesadaranmu pada setiap langkah khusus tersebut sampai anda yakin terhadap suara yang anda dengar.

Menentukan denyut dan irama jantung

Jika anda belum merasakan denyut, appreciate denyut dan irama jantung. Denyut yang cepat (takikardi) lebih dari 100x/menit. Denyut yang lambat (bradikardi) kurang dari 60 kali /menit. Normalnya, irama yang ditemukan adalah regular dan normal. Irama jantung yang ireguler dapat mungkin menunjukkan hal-hal berikut.

• Kontraksi ventrikel yang premature (PVC)
• Kontraksi premature atrium (PAC)
• Fibrilasi atrium dengan blok atrioventrikuler tingkat ke dua (pikirkan kemungkinan keracunan digitalis, jika pasien mengkonsumsi digitalis).

Prediksi irama ireguler dapat menunjukkan tanda-tanda berikut.

• Bigeminy, trigeminy, dll.,
• Variasi pernapasan
• Derajat kedua Mobitz type I AV block (kembali dan cek vena leher untuk peningkatan interval gelombang a-c).

Menemukan sebuah irama yang ireguler dapat menunjukkan beberapa hal sebagai berikut.

• Fibrilasi atrial (rasakan deficit denyut dengan membandingkan  denyut pembuluh darah tepi (radial) dengan denyut jantung)), atau
• atrial flutter with variasi AV blok.

Auskultasi Pada Daerah Apeks (Mitral)

Alasan pemeriksaan awal dilakukan didaerah mitral adalah untuk membandingkan hasil auskultasi dengan hasil pemeriksaan sebelumnya yaitu perkusi dan palpasi. Fokus untuk beberapa saat pada bunyi jantung dan orientasikan ke siklus jantung. Ini merupakan tempat terbaik untuk mendengar S1, bising katup mitral dan gallop S3 dan S4. Ini juga berguna untuk membandingkan kualitas suara dengan point maximal impact (PMI/ ictus kordis) yang dipalpasi.

Mendengarkan S1

Catat khususnya intensitas relativitas S1 terhadap S2. Normalnya pada apeks S1 lebih keras dibandingkan S2. Kerasnya suara penutupan katup mitral bergantung pada tiga hal.

Derajat penutupan katup (apakah katup telah memiliki waktu yang lebih banyak secara pasif berayun menutup karena blok jantung)

Tenaga paksaan dari kontraksi ventrikel saat menutup katup,

Keutuhan katup.

Pikirkan sebuah pintu yang dibanting. Besarnya suara akan tergantung pada seberapa jauh pintu tersebut, seberapa kuat anda membantingnya, dan keutuhan dari pintu.

Mendengarkan S1 yang lemah. S1 setara atau lebih lemah dari pada s2 pada daerah mitral menandakan hal –hal berikut, dimana anda dapat menentukan seperti apa mekanismenya:

AV blok derajat 1. Periksa kembali vena leher untuk menentukan perbedaan gelombang a dan c, yang menandakan interval P-R pada pemeriksaan EKG.

Kegagalan ventrikel kiri. Akan menunjukkan distensi vena jugularis, bising bibasilar dan S3 gallop, hepatomegali, dan edema pedis. (pertimbangkan infark miokard, iskemia, atau aneurisma ventrikel

Hipertrofi ventrikel kiri. Biasanya berkembang dari hipertensi kronik dan karakteristiknya adalah perluasan jantung dan pergeseran ictus kordis.

Left bundle branch block (LBBB). Menghasilkan paradoksimal split S2.

Mitral insufisiensi yang bermakna.

Kadang-kadang obesitas dan emfisema juga akan mengurangi intensitas S1.

Mendengarkan S1 yang keras. Mendengarkan suara S1 yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, status hiperdinamik (dari demam, hipertiroidisme, atau anemia), atau atrial myxoma (sangat jarang).

Mendengarkan variasi S1. Suatu waktu anda telah menyadari besarnya suara S1 dibandingakn S2, catat beberapa variasi denyut ke denyut pada intensitas S1.

• Sebuah irama yang ireguler dan intensitas suara S1 yang bervariasi menandakan adanyan fibrilasi atrium
• Penurunan intensitas S1 sampai jatuhnya sebuah denyut menandakan AV blok derajat 2 Mobits tipe 1 (wenckebach). Anda dapat menilai rasa dari sekelompok denyut.
• Mendengarkan bradikardi ireguler dengan variabel S1 menandakan AV blok derajat 3.
• Penyebab lain variasi S1 adalah ventrikel takikardi

Mendengarkan split S1. Selanjutnya, perhatikan apakah S1 singel atau doubel. Suara S 1 singel adalah normal. Reduplikasi dari S1 menandakan split S1, mendengarkan sebuah gallop S4 dan S1, atau mendengarkan S1 dan early ejction clik. Split S1 menunjukkan right bundle block, yang menghasilkan penundaan penutupan katup trikuspid.

Ada beberapa trik untuk mengetahui S1 adalah reduplikat dari gallop S4 dan S1. Bunyi S4 paling baik didengar pada ruang yang menghasilkan bunyi, jadi tidak biasa terdengar pada daerah aorta dan pulmonal. Dengan posisi pasien Left lateral dekubitus, dengarkan ketika anda mendorong bell sehingga kulit menempel dan menghasilkan diafragma. S4 akan menghilang atau secara signifikan treredam. S4 akan menghilang selama extra sistol. Juga minta pasien melakukan 3 sit-ups menguatkan S4, yang jarang garing dan tinggi puncaknya seperti klik ejection. Juga, anda dapat telah mampu untuk mempalpasi S4 selam palpasi jantung pada ictus kordis.

S1 dan early ejection klik dapat juga menyebabkan bunyi split S1. Sebuah klik ejection biasanya garing dan bernada tinggi. Ejeksion klik akan bergerak lebih dekat ketika pasien berdiri. Anda dapat mendengar bising prolaps katup mitral atau klik yang lain sama baiknya.

Mendengarkan S2

Mendengarka split S2 menandakan sebuah gallop S3 atau split S2 yang luas dengan P2 yang keras dan bunyi opening snap.

Sebuah gallop S3 disebabkan oleh gangguan ventrikel pada awal diastol. Ini menunjukkan gagal jantung kongestif sampai pembuktian lain dan dapat dipastikan dengan tes exercise ringan, seperti meminta pasien melakukan 2-3 sit up.

Mendengarkan sistol (interval waktu bersamaan dengan denyut)

bising yang terdengar disini menandakan regurgitasi mitral, prolaps mitral, regurgitasi trikuspid, atau ventrikel septal defek ( menjalar ke belakang, daerah paravertebral kiri). Mendengarkan sebuah extra sound selama sistol pada lokasi ini menandakan klik ejection, klik prolaps katup mitral, atau sebuah perikardial friction rub.

Mendengarkan early diastole

Mendengarkan bunyi tambahan paling sering menunjukkan sebuah gallop S3. Gallop dihasilkan dari penurunan pemenuhan ventrikel dan mengakibatkan rendahnya fraksi ejeksi. S3 merupakan kunci untuk mengetahui gagal jantung kongestive. Gangguan lain yang menghasilkan S3 termaksud regurgitasi mitral, regurgitasi trikuspid, cardiomiopaty, dan infark myocard pada ventrikel kanan.

Jarang terjadi suara pada early diastol adalah opening snap pada stnosis mitral, knock perikardial, cemplungan atrial myxoma tumor, dan awal dari bising stnosis mitral.

Mendengarkan late diastol.

Sebuah bunyi tambahan seperti late diastol menandakan gallop S4. Bunyi S4 dihasilkan dari penurunan pemompaan ventrikel ketika ventrikel penuh. S4 biasanya normal pada orang yang sudah tua. Jika S4 dapat dipalpasi sebaik didengar, pertimbangkan hipertensi, hipertensi pulmonal, dan iskemia kardiac.

Auskultasi Pada Daerah Trikuspid

Ketika anda telah memeriksa apeks, berpindahlah ke arah garis sternum sebelah kiri yang lebih rendah. Bising trikuspid dan beberapa biasing hipertrofi septal asimetrik paling baik terdengar disini.

Mendengarkan S1

Mendengarkan split S1 pada trikuspid menandakan bundle branch block atau S4-S1 ventrikel kanan.

Mendengarkan S2

Mendengarkan split S2 pada daerah trikuspid tapi tidak pada apeks menandakan bahwa P2 terlalu keras atau ada gallop S3 ventrikel kanan. Anda dapat mendengarkan peningkatan S3 saat inspirasi dengan menekan daerah hepar atau secara pasif mengangkat kaki untuk meningkatkan venous return. Kehilangan bunyi jantung kedua setelah menelan menandakan obstruksi pada lower esophagus (Meltzer sign). Appendisitis dapat meningkatkan intensitas bunyi jantung kedua (mannaberg sign).

Mendengarkan bunyi sistol

Bising jantung paling baik disini menunjukkan regurgitasi trikuspid, regurgitasi mitral, prolaps katup mitral, atau stenosis aorta. Mendengarkan bunyi jantung tambahan disini menunjukkan klik ejeksi, klik prolaps katup mitral, perikardial friction rubs, yang merupakan bunyi kasar, seakan jantung berdetak didalam kantung kertas.

Mendengarkan early diastol

Mendengarkan bunyi tambahan menandakan bunyi galop S3 (biasanya ventrikel kanan)., sebuah opening snap, awal dari bising stenosis mitral, atau sebuah bising regurgitasi aorta.

Mendengarkan Late diastol

Bunyi tambahan pada late diastole menandakan sebuah galop S4 (biasanya pada ventrikel kanan).

Auskultasi Pada Daerah Pulmonal

Setelah pemeriksaan pada garis kiri sternum yang lebih rendah lengkap, pindahkan ke atas ke garis kiri sternum yang lebih tinggi. Bising katup pulmonal dan patent ductus arteriosus (PDA) paling keras terdengar disini, dan ini merupakan tempat terbaik untuk mendengar split S2. Minta pasien duduk tegak lurus atau memeriksan dengan pasien duduk diatas kursi roda akan meningkatkan perubahan pernapasan dan menempatkan S2 pada posisinya.

Mendengarkan S1

S1 normalnya akan berbunyi lebih lemah dari pada S2 pada lokasi ini.

Mendengarkan dengan hati-hati S2

S2 normalnya lebih keras dibandingkan S1 pada lokasi ini. Lebih kerasnya P2 daripada A2 menandakan adanya hipertensi pulmonal atau stenosis aorta.

Fokus pada split S2

Fokus pada normal pada split S2 (contoh mendengarkan redaman atau 2 suara yang berbeda). Mendengarkan split saat inspirasi dan tidak ada split pada ekspirasi normal. Nilai sempitnya, split tertentu menunjukkan hipertensi pulmonal. Split sempit karena penurunan pemenuhan pada alas vaskuler pulmonal.

Sebuah Split yang luas dimana 2 suara tidak pernah kembali bersama menandakan raight bundle branch block (RBBB) (periksa split pada suara pertama jantung), PVC dari ventrikel kiri, regurgitasi mitral, emboli pulmonal yang masiv, gagal jantung kanan berat, stenosis pulmonal, ventricular septal defect, dengan left to right shunt, atau atrial sepatal defect (termasuk post operasi).

Penyebab lain dari S2 yang nyata adalah S2 dan S3 (split akan lebih keras disepanjang ventrikel daripada dasar jantung), S2 dan sebuah opening snap, S2 dan knok perikardial, dan S2 dan sebuah ceburan dari tumor myxoma atrial.

Mendengarkan sebuah split paradoksial dimana anda mendengar tidak adasplit pada inspirasi tetapi split pada ekspirasi (A2 setelah P2) menandakan left bundle branch block, stenosis aorta, regurgitasi trikuspid, atau paten ductus arteriosus dengan shunt kiri ke kanan.

Mendengarkan Bunyi Sistol

Sebuah bising yang paling baik terdengar pada sistol adalah stenosis pulmonal. Sebuah bising sistol pulmonal akan menjalar kearah klavikula kiri adalah tanda petteruti.

Mendengarkan Early Diastol

Bising terdengar paling baik pada diastole manandakan regurgitasi pulmonal.

Mendengarkan late diastol

Sebuah bunyi tambahan yang terdengar beberapa saat sebelum sistole adalah seperti sebuah S4sisi kanan.

Auskultasi Pada Area Aorta (Right Upper Sternal Border)

Ketika pemeriksaan anda pada daerah pulmonal selesai, pindah ke arah kanan atas garis sternum.

Mendengarkan S1

           S1 seharusnya lebih lemah daripada S2 disini.

Mendengarkan S2

            Redaman A2 atau tidak ada A2 diseluruh area menunjukkan stenosi aorta.

Mendengarkan bunyi sistole

Sebuah bising yang paling jelas terdengar disini menunjukkan stenosis aorta, aorta sklerotik, atau septal asimetrik hipertrofi.

Mendengarkan early diastol

Sebuah bising yang paling jelas terdengar disini menandakan regurgitasi aorta.